Page 11 - Chytrý zpravodaj - Úštěk prosinec 2021

I.C.E. KARTA ÚDAJE SLOUŽÍ K INFORMACI
V SITUACI TÍSNĚ A OHROŽENÍ
ZDRAVÍ NEBO ŽIVOTA

!!! V PŘÍPADĚ NALÉHAVÉ POMOCI !!!
VYPLŇTE TISKACÍM PÍSMEM
JMÉNO, PŘÍJMENÍ
(titul)

DATUM NAROZENÍ
JINÉ DŮLEŽITÉ (alergie, diabetes, epilepsie, poruchy chování a paměti...)

ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA

DATUM VYPLNĚNÍ

CHRONICKÉ NEMOCI OD KDY LÉKY DÁVKA DÁVKOVÁNÍ
(např. hypertenze, ICHS, astma... ) (např. od 2013) (např. Prestance) (např. 5 mg) (např. 1-0-0)
(např. od 2013)

KONTAKT A ÚDAJE O BLÍZKÉ OSOBĚ (např. Jan Novák | syn) MOBIL

KONTAKT, OČKOVÁNÍ (chřipka, covid, tetanus atd.)
Datum Vakcína Přeočkování

RAZÍTKO
PRAKT.

LÉKAŘE

Souhlasím s vyu -
žitím těchto údajů
pro potřeby IZS
v případě mého
ošetření.
PODPIS