Page 14 - Chytrý zpravodaj - Vyšší Brod 01 2022

Městský úřad Vyšší Brod VS: (bude přiřazen správcem poplatku)
Finanční odbor
Míru 250
382 73 Vyšší Brod

Ohlášení vzniku poplatkové povinnosti pro individuální

rekreaci, byt nebo rodinný dům, ve kterém není přihlášena
žádná fyzická osoba

k místnímu poplatku za obecní systém odpadového hospodářství dle obecně závazné vyhlášky města
Vyšší Brod č. 3/2021, o místním poplatku za obecní systém odpadového hospodářství

□ vlastník □ zástupce spoluvlastníků □ společný zástupce
1. Identifikační údaje
Jméno a příjmení/ název……………………………………………………………….….
RČ/IČO….……………………………………………………………………………......
Datum narození u cizinců ………………………………………………………………..
Tel: .......................................................... (nepovinný údaj)
E-mail………………………….…..….... (nepovinný údaj)
Datová schránka……………………….…..
Adresa přihlášení (trvalý pobyt u občanů ČR či jiný typ pobytu u cizinců)/sídlo právnické osoby
………………………………………………………………………………………….………

Doručovací adresa pro účely správy poplatku, pokud se liší od adresy trvalého pobytu

……………………………………………………………………….…………..……………………………...
2. Nemovitost

nemovitost Ulice nebo část obce Číslo Číslo Číslo bytové Parcelní číslo
popisné evidencí jednotky
□ byt X

□ rodinný dům X

□ stavba určená X
k individuální
rekreaci
Poznámka
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom povinnosti hlásit každou změnu do 15
dnů ode dne, kdy nastala.
Ve Vyšším Brodě dne………………………

…………………………………
Podpis poplatníka (zákonného zástupce či opatrovníka)