Page 13 - Chytrý zpravodaj - Vyšší Brod 01 2022

Městský úřad Vyšší Brod VS: (bude přiřazen správcem poplatku)
Finanční odbor
Míru 250
382 73 Vyšší Brod

Ohlášení vzniku poplatkové povinnosti z titulu trvalého

pobytu

k místnímu poplatku za obecní systém odpadového hospodářství dle obecně závazné vyhlášky města
Vyšší Brod č. 3/2021, o místním poplatku za obecní systém odpadového hospodářství

□ poplatník □ společný zástupce domácnosti □ společný zástupce bytového domu

1. Identifikační údaje
Jméno a příjmení/ název……………………………………………………………….….
RČ/IČO….……………………………………………………………………………......
Datum narození u cizinců ………………………………………………………………..
Tel: .......................................................... (nepovinný údaj)

E-mail………………………….…..….... (nepovinný údaj)
Datová schránka……………………….…..
Adresa přihlášení (trvalý pobyt u občanů ČR či jiný typ pobytu u cizinců)/sídlo právnické osoby
………………………………………………………………………………………….………

Doručovací adresa pro účely správy poplatku pokud se liší od adresy trvalého pobytu
……………………………………………………………………….…………..……………………………...

2. Poplatníci, za které budu odvádět místní poplatek
Poř.č. Jméno a příjmení Rodné číslo (datum Adresa pobytu (pokus se liší od
narození) adresy zástupce)
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Poznámka
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé a úplné a jsem si vědom povinnosti hlásit každou změnu do 15
dnů ode dne, kdy nastala.

Ve Vyšším Brodě dne………………………

…………………………………
Podpis poplatníka (zákonného zástupce či opatrovníka)